Вступ
Коли потрібна операція?
01
Консервативне лікування
Більшість пацієнтів спочатку лікуються зміною способу життя та медикаментами
02
Офісні процедури
При збереженні симптомів пропонуються процедури, такі як лігування латексними кільцями
03
Хірургічне втручання
Операція призначається тим, хто не відповідає на офісне лікування або не може його переносити
Джерело: Hawkins AT, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2024; 67:614.
Підготовка
Передопераційна підготовка
Антикоагулянти
Препарати, що підвищують ризик кровотечі (варфарин, аспірин, клопідогрель), слід припинити в періопераційному періоді залежно від терміновості лікування та ризику припинення.
Підготовка кишечника
Пацієнт зазвичай проходить очисну клізму перед процедурою. Повна механічна підготовка кишечника не показана і може бути контрпродуктивною.
Профілактичні антибіотики не є корисними перед рутинними, плановими процедурами геморою, оскільки ризик інфекції низький. Пацієнти з імуносупресією або обширним целюлітом можуть отримати користь від періопераційних антибіотиків.
Джерело: Liu J, et al. Role of antibiotics in Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. Asian J Surg 2024; 47:169.
Позиціонування та анестезія
Положення лежачи на животі
Багато хірургів віддають перевагу положенню лежачи на животі через кращий огляд та доступ до періанальної ділянки
Літотомічне положення
Альтернатива для пацієнтів, які не можуть переносити положення лежачи на животі
Бокове положення
Ще один варіант, хоча візуалізація може бути складнішою
Операція може виконуватися під загальною, регіонарною (спінальна, епідуральна) або місцевою анестезією з або без свідомої седації. Місцева анестезія з внутрішньовенною седацією забезпечує найкраще знеболення після геморроїдектомії.
Джерело: Mohamedahmed AYY, et al. Haemorrhoidectomy under local anaesthesia versus spinal anaesthesia. Int J Colorectal Dis 2020; 35:2171.
Анестезія
Періанальні блокади
Місцевий анестетик зазвичай вводиться в періанальну ділянку під час геморроїдектомії, за винятком пацієнтів, які отримують спінальну анестезію. Ця інфільтрація значно полегшує біль.
Типи блокад
- Анальна блокада (найпоширеніша)
- Блокада статевого нерва
- Іскіоректальна блокада
- Задня промежинна блокада
- Місцева інфільтрація рани
Препарати тривалої дії
Анестетики тривалої дії (ропівакаїн, бупівакаїн або ліпосомальний бупівакаїн) забезпечують більше зменшення болю після геморроїдектомії порівняно з короткодіючими агентами (лідокаїн).
Джерело: Joshi GP, Neugebauer EA. Evidence-based management of pain after haemorrhoidectomy surgery. Br J Surg 2010; 97:1155.
Зовнішній геморой
Тромбований зовнішній геморой
1
До 3 днів
Пацієнти з сильним болем або значною кровотечею - хірургічне втручання може забезпечити негайне полегшення
2
Після 3 днів
Коли симптоми вже покращуються, операція не потрібна. Тромб організується і скорочується, зменшуючи симптоми
Рекомендація: Для пацієнтів, які потребують хірургічного втручання, ми пропонуємо висічення тромбованого геморою, а не розріз та евакуацію згустка. Проста евакуація згустка пов'язана з 30% ризиком повторного накопичення та тромбозу.
Джерело: Greenspon J, et al. Thrombosed external hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management. Dis Colon Rectum 2004; 47:1493.
Техніка висічення зовнішнього геморою
Крок 1: Підготовка
Шкіра, що покриває геморой, обробляється розчином повідон-йоду, місцевий анестетик вводиться навколо основи
Крок 2: Розріз
Еліптичний розріз робиться в шкірі над тромбованим геморроєм скальпелем, ножицями або електрокаутером
Крок 3: Висічення
Розріз проводиться навколо геморою та обережно відокремлюється від поверхневих волокон анального сфінктера
Крок 4: Закриття
Краї шкіри можуть бути залишені відкритими для дренажу або зшиті розсмоктувальними швами
Частота рецидивів для повністю висіченого тромбованого геморою становить від 5 до 19 відсотків, порівняно з 30 відсотками при простому розрізі та евакуації згустка.
Джерело: Jongen J, et al. Excision of thrombosed external hemorrhoid under local anesthesia. Dis Colon Rectum 2003; 46:1226.
Внутрішній геморой
Коли потрібна операція при внутрішньому геморої?
Випадання геморою
Випадання внутрішнього геморою, що вимагає ручного вправлення (ступінь III) або ущемлення (ступінь IV)
Рефрактерні симптоми
Симптоматичний внутрішній геморой (біль, кровотеча), рефрактерний до офісних процедур або непереносимість їх
Оскільки внутрішній геморой не має сенсорної нервової іннервації, його можна лікувати одним із кількох офісних процедур, які не вимагають анестезії. Хірургічне лікування потрібне лише в особливих ситуаціях.
Джерело: Hawkins AT, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines. Dis Colon Rectum 2024; 67:614.
Три основні хірургічні методи
Ексцизійна геморроїдектомія
Висікає геморроїдальну тканину скальпелем, монополярною електрокоагуляцією або іншими передовими електрохірургічними пристроями (LigaSure, Harmonic)
Степлерна геморроїдопексія
Висікає геморроїдальні та надлишкові тканини анальної слизової оболонки за допомогою циркулярного степлера
Лігування геморроїдальних артерій (HAL)
Не висікає жодної тканини, але перев'язує артерії, що живлять геморой, з ультразвуковою точністю
Джерело: Simillis C, et al. Systematic review and network meta-analysis comparing surgical treatments for haemorrhoids. Br J Surg 2015; 102:1603.
Порівняння хірургічних методів
Ключові фактори вибору
Рішення має керуватися доступними ресурсами, перевагами хірурга та цінностями пацієнта
Основні висновки
- Ексцизійна геморроїдектомія - найнижча частота рецидивів, але більше болю
- LigaSure/Harmonic - менше болю та ускладнень, ніж традиційна
- Степлерна геморроїдопексія - швидше відновлення, але вища частота рецидивів
- HAL - найменше болю та ускладнень, але найвища частота рецидивів
Хоча ексцизійна геморроїдектомія зазвичай забезпечує більш тривалі результати, степлерна геморроїдопексія або HAL можуть бути кращими для пацієнтів, які прагнуть мінімізувати післяопераційний біль та час відновлення.
Джерело: Simillis C, et al. Network meta-analysis comparing clinical outcomes of surgical treatments. Br J Surg 2015; 102:1603.
Техніка
Етапи ексцизійної геморроїдектомії
1
Захоплення
З'єднання внутрішнього та зовнішнього компонента геморою захоплюється затискачем
2
Розріз
Пряма кишка надрізається еліптично або ромбоподібно навколо геморроїдального пучка
3
Дисекція
Геморроїдальна тканина обережно відокремлюється від м'язів сфінктера до судинної ніжки
4
Лігування
Основа ніжки перев'язується швом, геморроїдальна тканина видаляється
Слід подбати про те, щоб не звузити анальний канал при виконанні множинних висічень геморою. Слід видаляти лише надлишкову анодерму, пов'язану з геморроїдальною тканиною, зберігаючи мінімум 1 см анодерми між стовпами.
Джерело: Ferguson JA, et al. The closed technique of hemorrhoidectomy. Surgery 1971; 70:480.
Відкрита vs закрита геморроїдектомія
1
Закрита (Ferguson)
Більш поширена процедура. Дефект слизової оболонки закривається безперервним розсмоктувальним швом. Успішна в 95% випадків з низькою частотою інфекції ран.
2
Відкрита (Milligan-Morgan)
Висічення та лігування без закриття слизової оболонки. Переважна для гострого гангренозного геморою, де набряк тканини та некроз запобігають закриттю слизової оболонки.
Мета-аналіз 11 досліджень з 1326 пацієнтами показав, що закрита геморроїдектомія призводила до меншого післяопераційного болю, швидшого загоєння ран та зменшення кровотечі. Однак більш важливі результати, такі як ускладнення та рецидиви, були подібними.
Джерело: Bhatti MI, et al. Milligan-Morgan vs Ferguson Haemorrhoidectomy: A Systematic Review. World J Surg 2016; 40:1509.
Традиційні інструменти vs передові пристрої
Традиційні інструменти
- Хірургічні скальпелі
- Ножиці
- Монополярна електрокоагуляція
Перевірені часом методи з прогнозованими результатами
Передові пристрої
- LigaSure (біполярне запечатування)
- Harmonic (ультразвукова десикація)
- Лазер
Коротший час операції та менший післяопераційний біль
Мета-аналізи рандомізованих досліджень повідомили, що порівняно з холодними хірургічними інструментами та монополярною електрокоагуляцією, передові енергетичні пристрої призводили до коротшого часу операції та меншого післяопераційного болю. Немає значної різниці між різними передовими енергетичними пристроями.
Джерело: Nienhuijs S, de Hingh I. Conventional versus LigaSure hemorrhoidectomy. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD006761.
Степлерна техніка
Степлерна геморроїдопексія
Степлерна геморроїдопексія є альтернативою ексцизійній геморроїдектомії лише для внутрішнього геморою. Техніка використовує циркулярний степлерний пристрій для висічення циркулярного стовпа слизової оболонки та підслизової оболонки з верхнього анального каналу.
01
Дилатація
Анальний дилататор вводиться для розширення анального каналу
02
Кисетний шов
Найважливіший компонент - розміщення кисетного шва в слизовій/підслизовій оболонці приблизно на 4 см від зубчастої лінії
03
Степлювання
Циркулярний степлерний пристрій вводиться, кисетний шов зав'язується та пристрій активується
Важливо: Перед активацією степлера слід оцінити задню стінку піхви, щоб переконатися, що степлер випадково не захопив її. Це можна помітити, рухаючи степлер і спостерігаючи, чи не рухається з ним задня стінка піхви.
Джерело: Mehigan BJ, et al. Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy. Lancet 2000; 355:782.
Лігування геморроїдальних артерій (HAL)
HAL використовує спеціально розроблений проктоскоп з доплерівським датчиком для ідентифікації та лігування кожного геморроїдального артеріального кровопостачання. Процедура мукопексії додається для пацієнтів з симптоматичним випаданням.
Переваги HAL
- Не висікає жодної тканини
- Найменший післяопераційний біль
- Швидке відновлення
- Менше ускладнень
- Може використовуватися при антикоагуляції
Обмеження
- Лікує лише внутрішній геморой
- Найвища частота рецидивів серед усіх процедур
- Потребує спеціалізованого обладнання
Спеціалізований проктоскоп вводиться та обертається так, щоб вбудований доплерівський зонд міг використовуватися для ідентифікації шести стовбурів геморроїдальних артерій спочатку проксимально в прямій кишці, потім дистально до верхівки внутрішнього геморою.
Джерело: Ratto C, de Parades V. Doppler-guided ligation of hemorrhoidal arteries with mucopexy. J Visc Surg 2015; 152:S15.
Післяопераційний період
Післяопераційний догляд
Знеболення
Топічні анальгетики (лідокаїн) та пероральні анальгетики (НПЗП, парацетамол). Опіоїди можуть призначатися при неконтрольованому болю, але можуть викликати запор.
Теплі сидячі ванни
Відчуття "стягнення" після процедури зазвичай можна полегшити теплою сидячою ванною (40°C) протягом 5-10 хвилин, яку можна виконувати так часто, як потрібно пацієнту.
Запобігання запорам
Об'ємна клітковина та/або збільшене споживання клітковини та рідини допоможуть зменшити післяопераційний запор та біль при дефекації.
У перші дні після операції на геморої пацієнти часто відчувають значний біль та набряк. Підтримуюча терапія зазвичай включає теплі сидячі ванни, засоби для пом'якшення стільця та знеболюючі препарати.
Джерело: Joshi GP, Neugebauer EA. Evidence-based management of pain after haemorrhoidectomy. Br J Surg 2010; 97:1155.
Додаткові методи знеболення
Блокатори кальцієвих каналів
Топічний дилтіазем знижує післягеморроїдектомічний біль, ймовірно, через розслаблення внутрішнього анального сфінктера
Нітрогліцерин
Топічний нітрогліцерин також показав зменшення післяопераційного болю через механізм розслаблення сфінктера
Метронідазол
Топічний метронідазол (10%) знижує післяопераційний біль та дискомфорт після дефекації
Фізіологічні дослідження показали, що анальний тиск спокою значно зменшується після теплої сидячої ванни (40°C) протягом 5-10 хвилин. Ефекти теплої води на розслаблення внутрішнього анального сфінктера можуть тривати до 70 хвилин після виходу з ванни.
Джерело: Huang YJ, et al. Topical diltiazem ointment in post-hemorrhoidectomy pain relief. Asian J Surg 2018; 41:431.
Ускладнення
Можливі ускладнення
Частота ускладнень після геморроїдектомії загалом низька. Характер ускладнень залежить від типу та обсягу процедури.
Затримка сечі
Спостерігається у 30% пацієнтів. Обмеження післяопераційних рідин може зменшити потребу в катетеризації
Інфекція сечових шляхів
Розвивається приблизно у 5% пацієнтів після аноректальної хірургії, можливо, вторинно до прихованої затримки сечі
Кровотеча
Відстрочена кровотеча розвивається у 1-2% пацієнтів, зазвичай через 7-16 днів після операції через відторгнення первинного згустка
Порушення утримання
Незначні зміни утримання можуть відзначатися в перші кілька тижнів. Фекальна інконтиненція може виникнути у 2-10% пацієнтів
Анальний стеноз
Виникає приблизно у 1% пацієнтів, пов'язаний з множинною геморроїдектомією, де було висічено занадто багато анодерми
Інфекційні ускладнення
Рідкісні, але можуть включати підслизовий абсцес (<1%) та глибоку інфекцію простору, хоча важкий фасціїт є рідкісним
Джерело: Bleday R, et al. Symptomatic hemorrhoids: current incidence and complications of operative therapy. Dis Colon Rectum 1992; 35:477.
Резюме
Ключові висновки
Консервативне лікування першим
Більшість симптоматичного геморою спочатку лікується консервативно зі зміною способу життя та медикаментами. Офісні процедури пропонуються при збереженні симптомів.
Хірургія для рефрактерних випадків
Операція призначається тим, хто не відповідає на офісне лікування або не може його переносити, або має випадання геморою III-IV ступеня.
Вибір методу
Три основні хірургічні методи: ексцизійна геморроїдектомія (найнижча частота рецидивів), степлерна геморроїдопексія (швидше відновлення) та HAL (найменше болю).
Післяопераційний догляд
Включає знеболення, теплі сидячі ванни та запобігання запорам. Частота ускладнень загалом низька.
Джерело: Hawkins AT, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2024; 67:614.
Дякую за увагу!
Для отримання додаткової інформації та консультації відвідайте нашу клініку
Професор Михайло Медведєв
Матеріал підготовлено на основі міжнародних клінічних рекомендацій Американського товариства колоректальних хірургів (ASCRS) 2024 року та систематичних оглядів доказової медицини.
Основні джерела:
- Hawkins AT, Davis BR, Bhama AR, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2024; 67:614.
- Simillis C, Thoukididou SN, Slesser AA, et al. Systematic review and network meta-analysis comparing clinical outcomes and effectiveness of surgical treatments for haemorrhoids. Br J Surg 2015; 102:1603.
- UpToDate: Surgical treatment of hemorrhoidal disease. Accessed January 2026.